乔治亚州出生证明海牙认证样本内容

出生证明
1. 出生证号码：（日期）
2. 申请人性别：MALE（男性）
3. 出生日期：（年/月/日）
4. 出生情况（单胞胎、双胞胎、三胞胎等）：SINGLE（单胞胎）
5. 如果不是单胞胎，请指明出生顺序
6. 出生地点ATLANTA（亚特兰大）
7. 医院名称（如果不在医院出生，请提供街道和门牌号码）：NORTHSIDE HOSPITAL（北边医院）
8. 如果不在医院出生，请指明：
9. 出生县：FULTON（富尔顿县）
10. 中间名：
11. 母亲的名字：
12. 母亲的姓氏：
13. 母亲的婚前姓氏（姓氏）：
14. 出生日期（月，日，年）：
15. 出生地点（如果不在美国，请写明国家）：GEORGIA（乔治亚州）
16. 居住州：
17. 居住县：DEKALB（迪卡尔布县）
18. 居住城镇或地点：
19. 居住地址（街道和门牌号码）：
20. 母亲的邮寄地址：
21. 是否在城市边界内居住？（是或否）YES（是）
22. 居住地址（城市、州、邮编）：ATLANTA，GEORGIA，30329
23. 父亲的名字：
24. 父亲的中间名：
25. 父亲的姓氏：
26. 父亲的后缀：
27. 父亲的出生日期（月，日，年）：
28. 父亲的出生地点（如果不在美国，请写明国家）：CHINA（中国）
29. 信息提供人的名字：
30. 与孩子的关系：
31. 父母授权将信息提供给社会保障管理局，以为孩子颁发社会保障号码。
32. 信息提供人签字（电子签名）：
33. 信息提供人的职务（类型或打印）：
34. 医师的医疗执照号码（是或否）：YES（是）
35. 签署日期（月，日，年）：
36. 出生地点的出生助产士（如果不是认证者，请填写信息）：（MD）
37. 出生地点的出生助产士的职务
38. 认证人（类型或打印）：
39. 签署日期（月，日，年）
40. 认证人的邮寄地址（街道或R.F.D No.，城市或城镇，州，邮编）：
41. 出生记录文员（职务）42. 州注册员的签名（电子签名）/S/ ：
43. 收到州注册员的日期（月，日，年）：

格鲁吉亚社区健康部，生命记录服务
表格3901A（修订版，1992年7月）

此文件是在安全水印纸上印刷的，并包含安全纤维。请在验证水印的存在后再接受。文件正面包含安全背景、凸印印章和热敏墨迹变色，背面包含特殊线条和文本。

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