俄克拉荷马州出生证明海牙认证样本内容

出生证明
俄克拉荷马州
卫生部

州档案号:

1. 儿童姓名（名，中间名，姓，后缀）
2. 出生日期（年，月，日）
3. 出生时间
4. 性别
5a. 设施名称（如果不是机构，请提供街道和门牌号码）: STILLWATER MEDICAL CENTER
5b. 出生地点（选择一个）：区医院 /独立分娩中心 /诊所/医生办公室 /家庭出生 /打算在家里生？ 是 否 其他（请说明）
6. 出生城市、镇或地点
7. 出生县
8a. 出生证明人的姓名和职务
8b. 出生证明人的邮寄地址
姓名：
职务： 其他助产士
街道和门牌号码：
9. 州注册员的签名
姓名：
职务： 医院管理 /其他助产士 /其他（请说明）
日期：
城市或镇：STILLWATER
州：俄克拉荷马州
邮编：
11a. 证明人的姓名和职务:
11b. 日期认证（年，月，日）
姓名：
职务： 医院管理/其他助产士 /其他（请说明）
日期：
12a. 母亲的现在法定名字（名，中间名，姓，后缀）:
12b. 母亲婚前的姓氏:
12c. 母亲的出生日期（年，月，日）:
12d. 母亲的出生地点（国家，地区，或外国）:
13. 母亲的居住地址（是否在城市边界内？ 是 否 不清楚） 县：
14. 母亲的邮寄地址（与居住地址相同）:
15a. 父亲的现在法定名字（名，中间名，姓，后缀）:
15b. 父亲的出生日期 :
15c. 父亲的出生地点（国家，地区，或外国）:
是否允许提供给社会安全管理局必要的出生信息以颁发社会安全号码？ 是
是否允许向俄克拉荷马州卫生部提供相关的出生信息，如新生儿筛查和免疫接种，以保护和促进俄克拉荷马州居民的健康？ 是

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